В наступившем 2019 году в России начинается очередная реформа обязательного медицинского страхования (ОМС), анонсированная около трёх лет назад Минздравом РФ. По словам представителей ведомства, необходимость этой реформы продиктована низкой эффективностью ныне действующей системы ОМС и в целом государственной системы здравоохранения, учреждения которой в последнее время находятся в худшем положении, чем частные клиники и центры. Однако каковы могут быть результаты заданного этой реформой направления развития медицины в нашей стране на самом деле? Вопрос не праздный, ведь здравоохранение затрагивает каждого.
Суть предлагаемых преобразований, в целом, сводится к существенному повышению роли страховых компаний в системе здравоохранения России. Именно такие цели преследует последовательный демонтаж старой, ещё советской системы здравоохранения в РФ. Разумеется, мотивируется это стремлением к более качественной защите интересов пациентов (или же «потребителей медицинских услуг», если использовать лексику либерал-реформаторов). Но насколько это действительно соответствует истине? Составить некоторое представление на сей счёт не так уж и трудно, так как в мире довольно наглядно функционируют все возможные виды систем здравоохранения.
После развала СССР власти РФ стали ориентироваться на медицинскую систему США — преимущественно частную, в которой роль коммерческих страховых компаний доведена до максимума. Сторонники этой системы относят к её преимуществам высокий уровень материально-технического обеспечения, большие зарплаты персонала и отсутствие очередей. Обратной стороной американской «медали» является высокая стоимость услуг, низкая доступность медицины для малоимущих слоёв населения (вспомним, как правительство Медведева уничтожало медпомощь на селе и в райцентрах: количество ЦРБ и фельдшерских пунктов сократилось с 1991 года в десятки раз). А также откровенная проблематичность контроля и регулирования качества помощи.
Рассмотрим результаты «реформы» на примере лечения больных сахарным диабетом, для которых доступность инсулина является вопросом жизни и смерти.
Как сообщают американские СМИ, местные доктора периодически сталкиваются с просьбами своих пациентов, больных диабетом, выписать заново им рецепт на инсулин. Аптеки перестают выдавать лекарство по старым рецептам из-за того, что их страховая компания больше не осуществляет покрытие инсулина этой марки. И это только самая поверхностная, видимая часть огромной проблемы. В период с 2002 по 2013 год цены на некоторые инсулины выросли втрое (https://vademec.ru/news/2016/04/13/insulin-v-ssha-za-11-let-podorozhal-vtroe/). Некоторые из них дошли до уровня в 300$ за один флакон на 10 мл, без какой-либо приемлемой альтернативы на легальном рынке. Большинство пациентов с этим диагнозом используют два-три флакона инсулина в месяц (или даже больше), а зачастую начинают лечить себя сами, экономя на оплате услуг специалистов. И это при том, что диабет — болезнь, нуждающаяся в постоянном и тщательном контроле.
Непомерные цены шокируют пациентов и врачей, и выглядят они вдвойне удивительно, так как медицинскому инсулину уже почти столетие. Ценообразование в этой сфере тем более вызывает раздражение с учётом того, что первооткрыватели инсулина продали свои патенты за $1 каждый, чтобы гарантировать доступность лекарства для всех пациентов вне зависимости от их материального положения (https://ru.oldmedic.com/looking-to-lead-stronger-healthier-life-50156). На сегодняшний день три основных производителя инсулина («Eli Lilly», «Novo Nordisk» и «Sanofi»), контролирующие 90% рынка данного препарата, уже столкнулись с реальностью судебного иска, обвиняющего их в мошеннических схемах ценообразования (https://moidiabet.ru/news/sanofi-novo-nordisk-eli-lilly-prestupnii-insulinovii-kartel) — по сути, в картельном сговоре. И этот иск не единственный. Но основная проблема американских инсулинозависимых — это сговор между производителями препаратов и страховыми компаниями. Страховщики используют менеджмент аптечных сетей как посредников для согласования цен с производителями. Программы медицинского страхования в Америке дают выход на огромные рынки, поэтому производители вступают весьма ожесточённую конкурентную борьбу с тем, чтобы предложить страховщикам «лучшие цены». Причем этом касается не только инсулинов, но и других лекарств, на которые распространяется страховое покрытие. Крайними в этой ситуации всегда оказываются пациенты. В данный момент в США проживает более 30 миллионов больных диабетом (https://aftershock.news/?q=node/545173&full), и приблизительно 7,4 миллиона из них инсулинозависимы. При той системе медицинского обслуживания, что была описана выше, позволить себе инсулин в нужных объёмах и, что самое главное, вовремя могут далеко не все из них. В связи с чем в Америке существует огромный чёрный рынок инсулина и связанной с ним медицинской продукции — это и просроченные лекарства, и явный контрафакт.
Всё это напрямую является последствиями медицины страховых компаний. В России, благодаря «реформаторам», ситуация уже очень похожая: есть и крупные аптечные сети, и крупные производители лекарств. Осталось только придать соответствующий статус страховым компаниям.
Между тем, помимо американской модели существует, как минимум, три альтернативные системы. Прежде всего, немецкая (также известная как «система Бисмарка»). Впервые она была введена в Германии в 1883 году и сейчас наиболее активно представлена в таких странах, как ФРГ, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, в некоторых государствах Латинской Америки и в Японии. Выстроена она на принципах солидарности и по своей философии чем-то напоминает нечто вроде большой общей кассы взаимопомощи. В рамках её также работает система медицинского страхования, но коренным отличием её от американской является то, что здесь страховые компании являются некоммерческими организациями. Они независимы и самоуправляемы, а их структура и принципы функционирования определены и жёстко регламентированы законодательно.
Также довольно эффективна британская система (она же «система Бевереджа»). Она появилась в Англии в 1911 году по инициативе премьер-министра Дэвида Ллойда-Джорджа. Здесь необходимо отметить, что система является преимущественно государственной, и развитие её проходило под сильным влиянием советского опыта. В её рамках основная часть средств поступает в здравоохранение из государственного бюджета и распределяется централизованно, что очень эффективно позволяет ограничивать рост стоимости медицинского обслуживания. Её преимуществом перед немецкой системой является большая доступность для более широких кругов населения. Недостатком — более низкий уровень материально-технического оснащения, более высокая забюрократизированность и, как результат, более высокие административные расходы. Третьей же является советская система Семашко. Полностью государственная, централизованная, при которой здравоохранение функционирует как единый кулак, развиваясь планово. Количество врачей, поликлиник и больниц в этой системе рассчитывалось и планировалось на определённое количество населения, равно как и количество выпускаемых лекарств, их стоимость и номенклатура. Здесь можно отметить, что, в отличии от двух предыдущих систем, сама медицина, система аптек и фармацевтическая промышленность были, по сути, единым целым и функционировали, также подчиняясь единому плану. Советская система была далеко не идеальна, она подвергается во многом вполне справедливой критике, но справедливо и другое — в её рамках та ситуация, что сложилась с инсулином в США, была невозможна в принципе.
Главное же принципиальное отличие всех перечисленных трех систем: немецкой, британской и советской — от американской, на которую ориентируется Минздрав РФ, состоит в том, что в них рамках здравоохранение не является бизнесом. Из чего неизбежно следует всё остальное. И этот момент является ключевым для понимания ситуации, складывающейся в вопросе реформирования современного здравоохранения РФ. Он касается самой её философии. А именно того, чьи интересы здесь первичны: пациента (и тогда само здравоохранение бизнесом не является) или же медицинских, фармацевтических и аптечных предприятий, прежде всего ориентированных на получение прибыли. Будем справедливы: и тот, и другой подход в принципе способны сформировать функционирующую систему здравоохранения. Вопрос лишь в том, на что именно она больше будет ориентирована.
Но насколько обязательно при этом ориентироваться именно на американский опыт, который совершенно явно не является ни лучшим, ни единственным? К сожалению, этот вопрос до сих пор остаётся открытым.
Павел Раста
