Записки практикующего врача.
О глубоком кризисе медицины — одном из проявлений общего кризиса культуры — всерьез заговорили после Первой мировой войны, перепахавшей патриархальный уклад прежнего врачевания. Клиническая практика неожиданно ожесточившегося времени потребовала иного мировоззрения, которое на самом деле уже сложилось за последние десятилетия XIX века — «века, исполненного непрестанной тревоги», по выражению Александра Блока.
Воспитанной в безоговорочном преклонении перед неисчерпаемыми возможностями науки, университетской профессуре пришлось с горечью признать, что все блестящие завоевания патологической анатомии завели медицину в тупик. В ней восторжествовало механическое, патологоанатомическое мышление, и динамику жизнедеятельности заслонила статика результатов одномоментных анализов либо исследований. Хуже того, в беспрестанном потоке научной информации растворилось само представление о личности больного, о страдающем индивиде.
Погрузилась в минувшее и неторопливая беседа врача с пациентом, имевшая когда-то непреходящее диагностическое и психотерапевтическое значение. Наглядным свидетельством нагрянувшего кризиса оказалась подмена былого искусства непринужденного диалога с больным регламентированными инструментальными и лабораторными исследованиями.
***
Идеологии усугубляющегося кризиса медицины как нельзя более соответствовало каузальное мышление армейского образца. Наиболее приемлемыми выглядели в этом плане теории инфекционных заболеваний и быстро развивавшейся бактериологии с их строго догматизированными представлениями о причинно-следственных взаимоотношениях. Образ врага человеческого воплотился в бесчисленные полчища коварных микроорганизмов.
Врачебный язык захлестнула лексика офицерского корпуса. Отныне в медицине привычно обсуждались стратегия и тактика врачебных действий, радикальные методы самойбеспощадной борьбы с этиологическими факторами и виды лекарственного оружия. Ликование по поводу создания все более мощных антибактериальных препаратов и обогащения ими врачебного арсенала напоминало восторги римлян, впервые применивших боевых слонов на флангах своих легионов в походах против варваров.
С лозунгом «Убей микроба!» медицина всех экономически развитых стран двинулась в наступление на всевозможные формы патологии, в которых болезнетворное влияние микроорганизмов не вызывало сомнений или хотя бы предполагалось. Открытие вирусов, а затем изменчивости бактерий вызвало некоторое замешательство в рядах ратоборцев за здоровье всего человечества, но танковое мышление, преодолев внезапно возникшие преграды, выпрямило линию фронта и гарантировало: хоть злобные враги из микромира скрытны, уклончивы, вероломны, способны к перегруппировке, фармацевтические лаборатории и предприятия макромира сумеют выковать очередное грозное оружие.
***
Относительно замедленное (сравнительно с другими отраслями естествознания) развитие биологических дисциплин породило когда-то нескончаемый спор: в какую сферу человеческой деятельности включать медицину? Воспринимать ли ее как науку или, может быть, относить к особому виду искусства? Сторонники последнего направления восторженно описывали ювелирную филигранность врачебного наблюдения, изящество диагностических умозаключений и блестящие терапевтические достижения прославленных целителей прошлого. Приверженцы естественно-научной ориентации утверждали, что скоро медицина превратится в такую же точную науку, как физика или даже математика, а течение болезни и выздоровление можно будет прогнозировать с помощью специально выведенных формул. В этой дискуссии не учитывали (да и не могли учитывать) лишь одно обстоятельство: искусство диагностики было нормой для универсально образованных докторов в те безмятежные времена, когда воспитание и подготовка врачей носили традиционно индивидуальный характер, а врачеванием еще не пытались руководить государственные чиновники, озабоченные преимущественно рентабельностью лечебных предприятий и комбинатов здоровья.
Стараясь примирить обе точки зрения, Клод Бернар в одном из своих выступлений (1864) предложил рассматривать медицину «с практической точки зрения как искусство или ремесло, с теоретической точки зрения — как естественную науку». Между тем науку как особый вид созидания можно рассматривать, очевидно, и как одну из форм искусства. В таком случае полемика о месте, занимаемом медициной то ли в науке, то ли в искусстве, теряет актуальность, и творческую деятельность врача у постели больного следует называть искусством врачевания. Если же из повседневного труда врача изымается любая творческая активность, то он перевоплощается либо в добросовестного ремесленника (что еще не так плохо), либо в наемного рабочего, а больной лишается своей индивидуальности и преобразуется либо в одного из заурядных потребителей медицинских технологий и товаров фармацевтической индустрии, либо в некий одушевленный механизм, все параметры которого должны соответствовать указанным в инструкциях шаблонам.
***
Разложение сложного физиологического процесса до составляющих его элементов, сведение явлений высшего порядка к низшим было и остается обычным способом получения медицинской информации как в процессе обучения студентов, так и в клинических или экспериментальных исследованиях. Однако жесткое разделение врачебных функций и разграничение сфер влияния узких специалистов создает парадоксальную ситуацию, когда целое (целостный организм) все более ускользает от внимания врача, а часть (физиологическая система или орган) получает в его глазах значение целого. Всевозможные исследования, проводимые только по направлению от общего к частному и от частного к еще более частному, превращают искусство диагностики (и, соответственно, лечения) в бесстрастный физико-математический или биохимический анализ «данного случая» (и, соответственно, попытки лечебного воздействия на каждый симптом в отдельности). И чем упрощеннее трактовка какого-либо феномена, синдрома или заболевания, тем более популярна она среди практических врачей и узких специалистов.
Фактически на протяжении XX столетия в медицине постепенно формируется технократическое мировоззрение. Такое мышление неизбежно ведет к дегуманизации медицины, обреченной заниматься не личностью, а неким больным, не лечением, а борьбой с болезнью и даже не столько восстановлением здоровья, сколько возвращением выздоравливающему утраченной трудоспособности.
Уровень медицинских знаний, превысив тысячелетний ординар, продолжает беспрестанно расти, напоминая подчас процесс деления микроорганизмов на специально подобранной питательной среде. Так что использование, например, компьютерных томографов или еще недавно казавшихся невероятными устройств для многочисленных анализов крови представляет собой ныне вопиющую банальность. Усложнение медицинской аппаратуры делает необходимой, в свою очередь, подготовку специалистов, обладающих не только врачебным дипломом, но и крайне важными теперь техническими навыками, а подчас и дополнительным техническим образованием.
***
До катастрофы 1917 года каждый студент, завершавший университетское образование и вступавший во врачебное сословие, подписывал факультетское обещание. Вместе с правами врача он принимал на себя обязательство «помогать, по лучшему своему разумению, всем страждущим, прибегающим к его пособию». Отныне не было для него ни хороших, ни дурных людей, ни богатых, ни бедных пациентов, а лишь всякий раз конкретный больной, страдающая личность, нуждающаяся в поддержке и сочувствии. Так продолжалась многовековая традиция, ибо предназначение врача издавна описывали тремя глаголами: «понять», «помочь» и «не навредить».
Большевики построили уникальную и по-своему логичную двухслойную медицинскую систему, не имевшую аналогов в истории человечества, поскольку в ее основу сразу же был заложен классовый принцип. В отличие от запланированного марксистско-ленинским учением бесклассового общества, в советском государстве образовались два класса — класс номенклатуры и класс прочего населения. Первый слой медицины, названный лечебно-санитарным управлением Кремля, должен был охранять здоровье всех представителей номенклатурного класса; второй предназначался для прочего населения.
Волшебное искусство врачевания — непостижимое для непосвященных и оттого подозрительное, как все непонятное, — официально перевели в разряд обслуживания населения. Предназначение доктора низводили, таким образом, до исполнения функций не то официанта или продавца, не то сапожника или парикмахера, обязанных обслуживать клиентов без особой учтивости, но по возможности корректно.
В результате каждый нуждавшийся во врачебной помощи превращался из неповторимой индивидуальности со своими оригинальными ощущениями, жалобами и симптомами в предмет рутинного медицинского производства. На поликлинических и стационарных предприятиях все нестандартное и субъективное отсекалось как излишнее, данные инструментальных и лабораторных исследований расценивались как наиболее достоверные и объективные, а спущенное с медицинского конвейера биологическое существо, подремонтированное для дальнейших трудовых свершений, получало ярлык перенесенного недуга, согласно утвержденной в инстанциях номенклатуре болезней.
***
На протяжении долгих десятилетий фасад советской медицины украшали декларации о бесплатной, общедоступной и квалифицированной врачебной помощи. Каждая составляющая советской медицины нашла свое отражение во врачебном фольклоре. Бесплатность комментировали обычно изречением: «Лечиться даром — даром лечиться». Общедоступность оценивали старинной поговоркой: «Кому густо, а кому пусто». Персонал же ведомственных заведений аттестовали распространенным выражением: «Полы паркетные, врачи анкетные». Не остался забытым и тезис о квалифицированной медицине; сотрудники «Скорой помощи», например, спрашивали друг друга: «Будем лечить — или пусть живет?»
Теория построения коммунистического общества с его необыкновенными лечебно-профилактическими возможностями воплотилась на практике в виде государственной медицинской монополии во главе с Наркомздравом, учрежденным летом 1918 года. Обладая абсолютной властью над медицинским персоналом, Наркомздрав (впоследствии Минздрав) развернул самобытное плановое хозяйство с поточным производством пациентов в стационарах и поликлиниках для прочего населения и принялся время от времени объявлять о своем намерении «добиться повсеместного и полного удовлетворения потребностей жителей города и села во всех видах высококвалифицированного медицинского обслуживания». Правящая партия решала эту проблему для себя посредством организации специальных медицинских управлений (для военного ведомства, для службы безопасности и т.д.) с полноценным их финансированием, а для прочего населения — путем финансирования по пресловутому остаточному принципу.
После Второй мировой войны прежнего клинициста-универсала, кустаря-одиночку, владевшего тайнами врачебного искусства, мало-помалу вытесняли батальоны узких специалистов, умевших лечить строго регламентированное число заболеваний в пределах своей квалификации, ограниченной полученным образованием и утвержденными инструкциями. Процесс замещения прежних докторов узкими специалистами, захвативший все страны, сопровождался закономерной метаморфозой врачевания, в котором каменеющая рассудочная деятельность все более явственно загораживала сочувствие больному человеку, сопереживание его страданию, совместное участие врача и пациента в постепенном восстановлении здоровья последнего.
Дегуманизация врачебной деятельности, еще недавно казавшаяся немыслимой, стала явной. Врач и пациент очутились по разные стороны баррикады, сложенной из технических достижений и сцементированной технократическим мышлением. Практический врач, не обученный старинным правилам диалога, перестал слушать и слышать больного, а их вынужденная беседа превратилась, по сути, в анкетирование по унифицированной программе. Да и сами пациенты, накопив холодный опыт скитаний по авторитетным специалистам и различным лечебным заведениям, поменяли былое доверие к доктору на поклонение всемогущей и всеблагой технике и принялись рассматривать врача в качестве толмача результатов так называемых объективных исследований.
***
Внеочередная революция 1991 года, поменявшая формы собственности, не затронула классовое содержание советской и ее наследницы постсоветской медицины. Ведомственная охрана здоровья — наиболее монументальное порождение классовой медицины — устояла в треволнениях псевдореформ и по-прежнему опекает свой контингент избранных. Сохранилось и лечебно-санитарное управление Кремля, когда-то замаскированное под 4-е Главное управление Минздрава, а теперь демократизированное до скромного Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Все так же функционируют и даже набирают обороты аналогичные управления некоторых других ведомств (от Министерства обороны до дипломатического корпуса). Формально любой гражданин страны может лечиться в той же Кремлевской больнице; фактически далеко не каждый способен выложить непомерную сумму за тривиальную операцию в не самом престижном ведомстве. Не случайно тот, кто располагает достаточными средствами, предпочитает лечиться в зарубежных клиниках.
В советские годы врача не ограничивали в его праве лечить не болезнь, а больного или, иными словами, лечить не по трафарету, сотворенному безвестными чиновниками, а сугубо индивидуально, в соответствии с особенностями личности пациента и персональными вариациями течения патологического процесса. Внедрение в повседневную клиническую практику системы обязательного и добровольного медицинского страхования переиначило былое здравоохранение. Прежнее врачевание сменила коммерческая медицина с ее холодным расчетом, погоней за прибылью и нескрываемым безразличием к больным. Наиболее четко и лаконично отобразила возникшую ситуацию министр здравоохранения В.И. Скворцова в интервью «Комсомольской правде» (2012 г.): «Мы вводим обязательные стандарты лечения заболеваний. В этих документах четко определяется и описывается объем медицинской помощи, включая процедуры и лекарства для конкретной болезни».
В итоге возникла ситуация, оскорбительная (хотя и мало кем вполне осознаваемая) и для врача, и для пациента. Врач унижен необходимостью не работать, проявляя творческую активность, а лишь исполнять указания начальства, заинтересованного в извлечении прибыли из подчиненных ему учреждений. Больной унижен обращением с ним, как с автомобилем при техническом осмотре, но не как с личностью, требующей к себе уважения.
Надо сказать, что В.И. Скворцова, обладающая врачебным дипломом, безусловно, превзошла своих предшественников — М.Ю. Зурабова и Т.А. Голикову, получивших экономическое образование и мало что понимавших в медицине. Те просто старались в меру своей некомпетентности превратить медицину в доходное ремесло; она же в сущности обессмыслила врачевание, изъяв из него остатки когда-то заметного гуманистического компонента и низведя самого доктора до уровня заурядного чиновника, беспрекословного исполнителя любых указаний начальства. Отныне судьба больного не зависит (или почти не зависит) ни от способности врача к анализу клинической симптоматики, ни от его готовности хотя бы на минуту усомниться в рациональности и правомерности спущенной сверху инструкции; теперь здоровье и, может быть, даже само существование пациента будут обусловлены, главным образом, страхом наказания, которое понесет лечащий врач за нарушение шаблона, предписанного страховыми и подтвержденного министерскими директивами.
Остальные свершения Минздрава в качестве главного охранника здоровья населения можно просто перечислить. Сюда входят:
— и ясно выраженное намерение отказаться от импорта ряда западных медикаментов с невыполнимым обещанием заменить их своими, российскими;
— и продолжающаяся коммерциализация «медицинских услуг» с неуклонным (в соответствии с инфляцией) возрастанием их стоимости и регулярной ложью о повышении их качества в рамках недавно рожденного канцелярита, получившего имя «оптимизация»;
— и ликвидация клинических отделений и даже некоторых больниц с массовым увольнением медицинского персонала стационаров под предлогом улучшения амбулаторной помощи (хотя в поликлиниках тоже сокращают сотрудников);
— и нарушение прав пациентов в связи с отменой прежнего амбулаторного территориально-участкового принципа, все более выраженными затруднениями при необходимости попасть на амбулаторный прием, появлением гигантских очередей и уменьшением времени, разрешенного на прием больного в поликлинике.
Целенаправленное уничтожение российской медицины, неуклюже задрапированное неопределенными посулами некоей реформы и планомерно осуществляемое Минздравом, выходит за пределы элементарного здравого смысла. Остается лишь констатировать, что страна, утратившая полноценное образование и качественную медицину, обречена на прозябание и трудно излечимые болезни.
***
В 1919 году Александр Блок написал статью «Крушение гуманизма», понимая под гуманизмом «то мощное движение, которое на исходе средних веков охватило сначала Италию, а потом и всю Европу и лозунгом которого был человек — свободная человеческая личность». Консервативная по природе своей медицина довольно долго оставалась одним из полуразрушенных оплотов гуманизма, но никакая цитадель не способна выдержать многолетнюю осаду.
На закате XX столетия глобальный кризис врачевания завершился переходом в новое качество. Настало время крушения гуманистического мировоззрения и в медицине. Врачи-профессионалы по-прежнему нужны каждому больному в отдельности, но очень мешают корпорации государственных чиновников.
Тем, кто родился в XXI веке, не доведется встретить докторов, хотя бы отдаленно напоминающих легендарных целителей прошлого. Место врачей, прославленных когда-то А.П. Чеховым или А. Сент-Экзюпери, займут инженеры-технологи человеческих душ или человеческих тел (с непременным подразделением на технологов-кардиологов, технологов-пульмонологов и т.д.). Да и сама медицина уже стала другой — сухой и своекорыстной, предельно чиновной и совершенно лишенной милосердия.
Ученые и врачи эпохи Ренессанса, открывшие гуманистическое направление в медицине, блестящими исследованиями и вдумчивыми наблюдениями штурмовали небо, словно строили готические храмы. Теперь проблемы здоровья и болезни цепко взяла в свои руки медицинская бюрократия, чтобы решать их волевым кабинетным усилием в пределах собственной компетентности и в условиях безмерного равнодушия к подлинным нуждам всех пациентов вместе и каждого в отдельности. Администрация любого уровня (от больничной до министерской) тоже готова штурмовать небо, но только то, которое отражается на стеклянных дверях престижных и, главное, надежных банков. Так что случайно уцелевшим крупицам старинного искусства врачевания предстоит долгое катакомбное существование.
