В XX веке внезапно увеличилось число пациентов с раком легких. Медики и ученые не понимали, с чем это может быть связано. Возможно, все дело в выхлопных газах и пыли от новых асфальтовых дорог, а возможно — в дыме, исходящем от промышленных предприятий. Однако истинная причина крылась в сигаретах. ТАСС публикует фрагмент из книги "С каждым вдохом: Удивительная история наших легких", в котором Стивен рассказывает об информационной войне между табачными компаниями и учеными, доказывающими, что курение вызывает рак.
© Издательство "Альпина Паблишер"
Легкое — это чудо клеточного движения и кооперации. Клетки легких участвуют в сложной системе связи, выполняя свою двойную задачу: поддерживать свободное движение воздуха через разветвленную сеть трубок и в то же время не пропускать в нее вредные вещества. Комплексную оборону легких составляют бокаловидные клетки, которые выделяют слизь для поимки захватчиков, и реснитчатые клетки, увенчанные крошечными ресничками, которые колеблются в унисон, изгоняя захватчиков, покрытых слизью. Лишние пыль, бактерии и вирусы удаляются из легких на своеобразном конвейере, предназначенном для удаления мусора, который выносит нежелательный материал обратно в атмосферу, где он, как правило, не представляет вреда.
Вся эта система обороны, которая называется "мукоцилиарный эскалатор", выполняет огромный объем работы и имеет большой клеточный оборот, то есть процесс гибели и регенерации клеток. Клеточный оборот происходит во всех органах, но с очень разной скоростью. С одной стороны, есть органы с очень высокой скоростью оборота, такие как костный мозг, молочные железы и желудочно-кишечный тракт. С другой — это органы с очень медленной скоростью оборота, прежде всего мозг и сердце. Легкие находятся ровно посередине этой шкалы, у них умеренные показатели смерти и регенерации клеток.
Обычно более высокая скорость клеточного оборота означает больший потенциальный риск возникновения ошибки и, соответственно, увеличенную вероятность мутации клетки. Поэтому опухоли молочных желез, толстой кишки и костного мозга встречаются довольно часто, в то время как опухоли сердца и мозга не столь распространены. Традиционно эта закономерность неприменима к легким, которые до XX века были исключительно устойчивы к развитию раковых заболеваний, несмотря на умеренную скорость клеточного оборота.
К несчастью, в начале XX века ситуация стала меняться, и это прекрасно иллюстрирует одна история. В 1919 году будущий торакальный хирург Альтон Охснер был студентом-медиком Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Его очень увлекали сердце и легкие, поэтому, когда весь класс был приглашен на вскрытие человека, умершего от редкого заболевания легких, он ухватился за эту возможность. Главный патологоанатом, доктор Джордж Док, заверил класс, что они не пожалеют потраченного времени; это болезнь, которую они, скорее всего, никогда больше не увидят. В тот день они собирались делать вскрытие человека, умершего от рака легких.
К сожалению, как мы знаем, это уже не так. Сегодня рак легких убивает больше людей каждый год, чем три следующих самых смертельных рака, вместе взятые. Мы хорошо знаем причину этого — с широким распространением сигарет мы превратили легкие из почти бессмертных во вполне смертные. Примерно через 100 лет после начала этого пагубного эксперимента мы должны положить ему конец. К счастью, есть признаки того, что мы можем это сделать, особенно с нашими передовыми знаниями в области персонализированной медицины.
Однажды днем в 2014 году моей группе врачей позвонили из отделения общей практики по поводу Гленды Абни: это была афроамериканка средних лет, поступившая в больницу с болью в груди, которая, как оказалось, была вызвана большим образованием в легких. Вместе с аспирантом мы сели за компьютер рассмотреть рентгеновские снимки Гленды. Увиденное не обрадовало меня — это было большое белое пятно с неровными краями посередине легкого. У меня в голове зазвучал стишок — опухоль, что ль? ткань достань — то есть мы думаем, что это рак, но нам нужна биопсия. В большинстве случаев стишок завершает третья строка: итак, это рак.
Несмотря на то что мне сотни раз доводилось давать именно такую консультацию, перед тем как войти в палату, я мысленно прорепетировал то, что собирался сказать. Я сказал Гленде, что на снимке легких у нее есть пятно и ей нужна биопсия. Ее реакция, как и у всех пациентов, была непредсказуемой. У Гленды не было ни паники, ни миллиона вопросов, ни даже минутки горести. Она просто взглянула на меня и твердо и решительно сказала: "Ну что ж, док, надо так надо. Давайте".
Я вышел из палаты и записал в ее карте наш разговор. Пока я писал, меня охватили отчаяние и гнев, которые охватывают всех пульмонологов, столкнувшихся с практически стопроцентным случаем рака. Мы подвели этих людей на самом базовом уровне. И почти всегда из-за природы рака легких простого решения не существует.
На следующий день после разговора с Глендой об образовании в ее легком я стоял в хирургическом кабинете, наблюдая, как мой коллега обезболил нос и горло Гленды лидокаином, чтобы мы могли ввести камеру в ее легкие и сделать биопсию. За сутки с момента нашей первой встречи поведение Гленды не изменилось. Она по-прежнему отвечала на мои вопросы кратко, не выказывая никаких эмоций. Для меня это было необычно. Большинство пациентов, столкнувшихся с диагнозом "рак", проявляют в той или иной мере страх, или гнев, или недоверие. Но не Гленда.
Тонкая камера вошла в ее нос, прошла дальше в горло, а затем зависла над голосовыми связками. Мы побрызгали на них немного лидокаина, затем завели камеру в трахею и глубже в легкие. Камера не может зайти очень далеко, и то, что мы могли видеть в крупных дыхательных путях, выглядело вполне обычно. Я попросил коллегу подвести камеру к тому месту, где, как мы думали, был рак, судя по компьютерной томографии, а затем мы включили рентгеновский аппарат, чтобы осветить ее легкие. И там, в темном легком, мгновенно проявился зловещий белый призрак с неровными краями. Мы взяли щипцы для биопсии и ввернули их поглубже в легкое, туда, где на рентгеновском аппарате можно было видеть массу, и захватили немного ткани.
Я снова увиделся с Глендой на приеме несколько дней спустя. Сидя на стуле, спокойно сложив руки на коленях, она терпеливо ждала, когда я приду. Я не стал терять времени и рассказал ей то, что уже узнал от патологоанатома, — у нее был рак легких. Она восприняла новость именно так, как я и думал, прямо противоположно большинству пациентов: "Ну, думаю, у меня осталось еще несколько лет, так что давайте сделаем, что нужно сделать, док".
Я сказал, что ей понадобится ПЭТ-сканирование, чтобы проверить, нет ли у нее еще какой болезни в организме. Я сказал, что не знаю, является ли она кандидатом на операцию, но мы собираемся изучить все варианты.
"Так примерно я и думала, док", — ответила она.
Этими словами она подытожила то, о чем, как мне кажется, думает большинство пациентов с раком легких, когда им ставят диагноз. Они давно курят, и риск для легких для них не секрет. Ясно, что Гленда тоже понимала это. Мы обеспечили ей наилучшее лечение из возможных, и поначалу она хорошо на него реагировала, но в конце концов, как и большинство больных раком легких, она скончалась от своей болезни, слишком рано завершив свою жизнь.
Пророчество доктора Джорджа Дока 1919 года о том, что Альтон Охснер не увидит другого случая рака легких, сбывалось до 1936 года, когда доктор Охснер увидел следующий случай. Вскоре после этого он увидел еще один, а затем еще — девять случаев за шесть месяцев. Большинство пациентов были ветеранами Первой мировой войны, продуктами той эпохи, когда сигареты получили массовое распространение среди солдат. Обладая способностью снимать стресс и избавлять от скуки, во время Первой мировой войны сигареты стали рассматриваться как часть американского арсенала, что побудило американского генерала Джона Першинга в 1917 году заявить: "Вы спрашиваете меня, что нам нужно, чтобы победить в этой войне. Я отвечаю — табак, а не только пули".
Доктор Охснер быстро установил связь между курением и раком легких, написав об этом коллеге в 1939 году: "По нашему мнению, фактором [отвечающим за рост числа случаев карциномы легких], вероятно, является увеличение количества вдыхаемого дыма, так как курение, постоянно повторяющееся в течение длительного времени, несомненно, является источником хронического раздражения слизистой бронхов".
В период с 1930 по 1964 год раздавались громкие и ясные голоса со стороны науки и медицины относительно возможной связи между курением и раком легких, но в ответ раздавались не менее громкие голоса со стороны табачной промышленности, которая была против. В сознании большинства американцев это был непрекращающийся спор, который окончательно разрешили два эксперта из Лондона — врач Ричард Долл и специалист по статистике Остин Хилл. Доктор Долл сам был курильщиком, и вместе с Остином Хиллом в конце 1940-х годов ему было поручено попытаться разобраться в причинах необычайного роста числа случаев рака легких, наблюдавшихся в лондонских больницах в течение предшествующих 20 лет.
Одни обвиняли табачный дым, другие — загрязнение от автомобилей, пыль от новых асфальтовых дорог и дым от промышленных предприятий. Существовали публикации о прошлых исследованиях, увязывающих курение с раком легких, но все они не выдерживали проверку с точки зрения надежности статистики. Чтобы однозначно разрешить этот спор, доктор Долл и Остин Хилл использовали исследование типа "случай — контроль", простой, но мощный анализ, который помогает определить риск. Они использовали его одними из первых, и он сильно повлиял на наши представления о влиянии табака.
Для своего исследования они попросили 20 больниц в Лондоне и окрестностях сообщать о любом случае рака легких у поступавших пациентов. Затем их группа опрашивала этих пациентов об их прошлых профессиях, каким воздействиям они подвергались и о привычках, включая курение. Но потом — и именно это отличает их исследование — они задавали те же самые вопросы о воздействиях в контрольной группе, которая состояла из испытуемых такого же возраста и пола, поступивших в больницу в то же самое время по другим причинам. С помощью этого исследования Долл и Хилл перенесли анализ рака легких из области наблюдений в область скрупулезной эпидемиологии.
С апреля 1948 по октябрь 1949 года их группа опросила 709 пациентов с раком легких, а затем 709 пациентов без рака легких, которые служили контрольной группой. Затем исследователи составили таблицу, в которой сравнили соотношение полов в группах, а также их возраст, место жительства и социально-экономический статус. Все это было попыткой контролировать элементы обсервационного исследования, которые могут возникать случайно.
Результаты, о которых Долл и Хилл сообщили в своей публикации 1950 года, были выдающимися. Несколько пациентов потерялись, потому что не завершили последующее наблюдение, и в каждой группе осталось 649 испытуемых. Как у мужчин, так и у женщин разница между теми, у кого был рак легких, и теми, у кого его не было, заключалась в потреблении сигарет. Все остальное было похоже — их возраст, воздействие дорожной пыли, дыма промышленных предприятий и загрязнений от автомобилей. Единственное, что отличалось, это курение, и, пользуясь статистикой, Долл и Хилл доказали, что это не была случайность. Они также показали рост заболеваемости, исходя из общего количества сигарет, выкуренных пациентом в прошлом, что еще больше укрепило их гипотезу о том, что воздействие (курение) приводит к заболеванию (рак легких).
Сведения о результатах Долла и Хилла распространились по всему миру, узнали о них и в табачной промышленности. Интересно, что табачные компании не нападали на науку самостоятельно, понимая, что наука и врачи пользуются большим уважением. Вместо этого они нанимали врачей, настроенных в поддержку табака, чтобы те делали заявления, опровергающие утверждения о какой-либо корреляции, а в декабре 1953 года сформировали Научно-исследовательский комитет табачной промышленности, чтобы начать публиковать (выборочно) собственные исследования. Начались десятилетия битвы между наукой, правительством и табачной промышленностью, которая продолжится до тех пор, пока правда, которую раскрыли Долл и Хилл, не будет полностью принята.
Фото: © BSIP/Universal Images Group via Getty Images
