Оказывается, очень просто. Достаточно лишь притвориться, и вуаля – вы уже в на больничной койке. И, может быть, даже привязанный. По крайней мере, это доказывает эксперимент американского психолога Дэвида Розенхана. А еще ставит под сомнение всю систему психиатрической диагностики.
Доктор, я слышу голоса
Это было в 1973 году. Сам Розенхан и его психически здоровые коллеги (два психолога, один студент-магистрант, обучающийся психологии, педиатр, психиатр, художник и домохозяйка) решили проверить надежность психиатрических методов, для чего попытались попасть в разные психлечебницы США в качестве пациентов. И это им удалось. Причем легко. Достаточно было изменить сведения о месте работы и представиться псевдонимом (ни на одного из псевдопациентов в психиатрических больницах, конечно, не было никаких историй болезни, но истинные имена, фамилии и сведения об образовании и работе, разумеется, породили бы сомнения у врачей, а также проблемы в будущем у самих участников эксперимента). Все остальные сведения о «пациентах» были правдивыми. В том числе и их естественное поведение.
Кроме одного – каждый из них сообщал врачам, что слышит голоса, принадлежащие людям его же пола. Голоса чаще всего неразборчивы, но в них, по мнению пациентов, можно угадать что-то вроде слов «пустой», «полый», «стук». И ничего больше. Такие слова были отобраны специально – отчасти они содержали признаки некоего экзистенциального кризиса (состояния тревоги и дискомфорта при мысли о смысле собственного существования), с другой стороны, никакой литературы, позволявшей считать эти проявления симптомами психоза, не было. Псевдопациенты жаловались только на голоса, никакие другие симптомы их не беспокоили.
А пациент-то здоров!
Все псевдопациенты были госпитализированы. На этот случай им было дано указание вести себя адекватно, сообщать, что они не испытывают дискомфорта и уже не слышат никаких голосов. Что они и сделали, но никакой реакции врачей на это не последовало (хотя в больничных записях псевдопациентов характеризовали как «дружелюбных и отзывчивых»). Врачи всех больниц – всего клиник было восемь в разных штатах США; с разным достатком: от бедных сельских до пользующихся заслуженной известностью в научных кругах, а также престижных платных лечебниц – псевдопациентов выпускать не спешили. При этом им были назначены психотропные препараты (которые они спускали в унитаз, как, впрочем, и реальные пациенты).
А еще, несмотря на то, что все они демонстрировали одни и те же симптомы, им поставили разные диагнозы. По крайней мере, одному – маниакально-депрессивный психоз (у остальных была «шизофрения»). Сроки нахождения пациентов в больницах варьировались от 7 до 52 дней (в среднем 19), после чего их выписали с диагнозом: «шизофрения в стадии ремиссии». Для Дэвида Розенхана это стало доказательством того, что психическое заболевание воспринимается как необратимое и становится ярлыком на всю жизнь. За все это время никто из врачей не усомнился в верности поставленного псевдопациентам диагноза, зато такие сомнения регулярно высказывали настоящие больные: из 118 пациентов 35 выразили подозрение, что псевдопациенты здоровы и являются исследователями или журналистами.
Кадр из фильма «Пролетая над гнездом кукушки» / © Fantasy Films
Тоска и утрата себя
А еще бесцеремонное вторжение в личное пространство. Такие чувства, по словам участников эксперимента, они постоянно испытывали во время своего нахождения в психиатрических лечебницах. Вещи их выборочно проверяли, причем даже тогда, когда самих пациентов не было на месте (они отлучались в туалет). Как к вещам, относились и к людям, несмотря на то, что персонал больниц можно было в целом охарактеризовать как порядочный (всему виной, очевидно, была пресловутая профдеформация).
Частенько обсуждение подопечных велось в их присутствии (а один из врачей сказал студентам о группе пациентов, столпившихся в очереди в ожидании обеда, что они испытывают симптомы «повышенной оральной чувственности»), некоторые же из обслуживающего персонала в отсутствие врачей и вовсе хамили или даже толкали пациентов.
Любое действие или высказывание больных воспринималось исключительно в свете их диагноза. Даже то, что один псевдопациент делал записи, некая медсестра интерпретировала как патологию и сочла за проявление графомании (патологическое стремление к сочинению произведений, претендующих на публикацию). Другая медсестра в присутствии пациентов расстегнула блузку и поправила бюстгальтер, явно не воспринимая находившихся в палате людей за полноценных мужчин.
Здоровый нельзя больной
Авторитет психиатрии пошатнулся, но коварному Дэвиду Розенхану этого было мало. Следом за первым он поставил второй эксперимент. На этот раз все было с точностью до наоборот. Розенхан предупредил врачей одной известной психиатрической лечебницы (последняя располагала собственной учебной и исследовательской базой и, ознакомившись с результатами предыдущего эксперимента, утверждала, что в их заведении подобные вещи повториться не могут) о том, что в течение трех месяцев к ним попытаются поступить один или несколько псевдопациентов.
Из 193 человек, обратившихся за этот период в клинику, 41 уличили в симуляции, еще 42 — заподозрили. Каково же было удивление докторов, когда они узнали, что Розенхан не направлял к ним ни одного псевдопациента! Результаты его экспериментов были опубликованы в престижном журнале Science, где Розенхан делал неутешительный вывод: «Никакая диагностика, которая слишком легко приводит к значительным ошибкам данного рода, не может быть очень надежной». Аналогичные результаты были получены в исследованиях других специалистов.
Здоровых нет – есть необследованные
Например, эксперимент психолога и журналистки Лорин Слейтер, которая спустя несколько лет в точности повторила действия и фразы псевдопациентов Розенхана, отправившись в одну из психиатрических клиник (при этом была выбрана больница с очень хорошей репутацией). Журналистку сочли за сумасшедшую и выписали ей психотропное лекарство. То же самое повторилось еще в восьми клиниках, куда обращалась Слейтер. Женщине выписали 25 антипсихотических препаратов и 60 антидепрессантов. При этом беседа с каждым из докторов, по словам журналистки, длилась не более 12,5 минут. Справедливости ради стоит сказать, что во время госпитализации (которая не была принудительной, женщина сама предложила врачам лечь в стационар) персонал клиник обходился с ней более, чем гуманно. Тем не менее, вопрос о постановке неверного диагноза и назначение сильнодействующих препаратов так и остался открытым. Это вновь подтвердили другие эксперименты.
Взять хотя бы исследование знаменитого психотерапевта и профессора Университета штата Оклахома Мориса Темерлина, который разделил 25 психиатров на две группы и предложил им прослушать голос актера. Последний изображал психически здорового человека, но одной группе Морис сообщил, что это – голос психотика, который выглядит как невротик (менее тяжелая патология по сравнению с психозом), а второй не сказал вообще ничего. 60% психиатров в первой группе диагностировали у говорящего психоз (в большинстве случаев это была шизофрения), во второй – контрольной группе – диагнозов не поставил никто.
В 1998 году похожее исследование провели другие американские психологи – Лоринг и Пауэлл, раздавшие 290 психиатрам текст с клиническим интервью некоего пациента. При этом первой половине докторов они сообщили, что пациент был чернокожим, другой – что он был белым. Вывод оказался предсказуемым: психиатры приписывали «агрессию, склонность к подозрениям и социальную опасность» пациенту именно с черным цветом кожи, несмотря на то, что тексты клинического интервью того и другого были совершенно идентичными.
В 2008 году подобный эксперимент был проведен и каналом BBC (в программе Horizon). В нем приняли участие десять человек: у половины из них ранее были диагностированы различные психические отклонения, у другой половины никаких диагнозов не было. Все они прошли обследование у трех именитых психиатров. Задача последних была простой – выявить людей с психиатрическими патологиями. Итог: только двоим из десяти был поставлен верный диагноз, одному – неверный и двух здоровых людей ошибочно «записали» в «нездоровые».
© Depositphotos
Полемика
Эксперименты вызвали ожесточенные споры. Кто-то вынужден был согласиться с ненадежностью психиатрической диагностики, кто-то приводил доводы. Автор классификации психических расстройств (DSM-IV) Роберт Спитцер ответил на критику так: «Если бы я выпил литр крови и, скрыв это, с кровавой рвотой явился в отделение экстренной медицинской помощи любой больницы, то поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Если бы они мне поставили диагноз и назначили лечение, как при язве желудка, вряд ли бы я смог убедительно доказать отсутствие у медицинской науки знаний о диагностике этого заболевания». Тем не менее, после эксперимента вышеупомянутой журналистки Лорин Слейтер Роберт Спитцер вынужден был признать: «Я разочарован. Думаю, врачи просто не любят говорить: "Я не знаю"».
Радует лишь то, что все эти эксперименты помогли сделать психиатрические лечебницы в буквальном смысле более человечными. Правда, если судить по исследованию Лорин Слейтер, это касается пока лишь западных клиник. Аналогичный эксперимент в России в 2013 году провела журналистка по имени Марина Коваль, устроившаяся санитаркой в одну из провинциальных психиатрических лечебниц. А потом написала статью, в которой рассказала все, что видела: чудовищные условия проживания, побои и воровство личных вещей подопечных, угрозы в их адрес, курение медперсонала. А еще назначение психотропных препаратов, превращающих пациентов в послушных и совершенно безропотных людей. Это при том, что, по словам Коваль, в современных российских психлечебницах находится немало внешне вполне здоровых людей, которых привел туда обычный нервный срыв. Но после постановки на учет и определения диагноза, как и в случае с псевдопациентами Розенхана, вопросы «нормальности» больше никого не волновали – в сознании докторов эти люди оставались больными навсегда.
А была ли шизофрения?
— Все психические состояния (и расстройства в том числе) производны от той культуры и от того языка, к которым мы принадлежим, – говорит известный петербургский психоаналитик Дмитрий Ольшанский. – Любой диагноз возникает и исчезает точно так же, как один литературный стиль сменяет другой. В начале XVI века плутовской роман приходит на смену рыцарскому роману, диагноз «депрессия» приходит на смену «меланхолии». Мы можем даже строго датировать период существования некоторых болезней: так, например, истерия просуществовала с 1950 года до н. э. (первое упоминание истерии в Кахунском папирусе) до 1950-х годов н. э., то есть почти 4 тысячи лет. Сегодня истерией никто не болеет, поэтому и такой болезни в медицинских справочниках не существует. То же самое касается таких заболеваний, как «меланхолия» и «одержимость».
Все медицинские диагнозы – это такой же литературный продукт той эпохи, в которую они существуют, как и те состояния, которые они описывают. Поэтому ничего удивительного нет в том, что врачи видят в человеке те болезни и те расстройства, которые прописаны наукой на данный момент, они приписывают пациенту то, что продиктовано развитием медицинской литературы на данный момент. Люди видят лишь то, что готовы видеть. Строго говоря, вся человеческая цивилизация – это продукт фикции и вымысла, и медицина, как ее часть, не исключение. Эксперимент Розенхана лишь доказывает эту прописную истину.
Вопрос о «реальности психиатрических диагнозов» ставить так же бессмысленно, как и вопрос о реальности психического мира вообще: «на самом ли деле существует шизофрения или ее выдумали врачи?», «на самом ли деле существует любовь или ее выдумали философы?», «на самом ли деле мы испытываем чувства или это только модель поведения, усвоенная нами в процессе воспитания?». Психиатрия работает с такими же вымышленными явлениями, как и математика или лингвистика. И у нас нет оснований дискриминировать ее на фоне всех остальных наук и обвинять в большей вымышленности.
Как ставится диагноз
— Несмотря на то, что в психиатрии постановка диагноза остается достаточно субъективной и во многом зависит от опыта личностных характеристик врача, существует достаточно много способов верифицировать диагноз, – говорит кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова Ольга Задорожная. – Это и различные психометрические шкалы, структурированные интервью, тесты и, самое главное, то, чем руководствуются все психиатры при постановке диагноза – критерии психических заболеваний, изложенные в Международной классификации болезней. Это, в свою очередь, тоже некая общая договоренность, основанная, тем не менее, на огромном клиническом материале и традициях основных школ психиатрии.
Психотропных препаратов в настоящее время создано очень много. Для лечения тяжелых психических расстройств применяются в основном нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы. Препараты этих групп действуют на рецепторы, расположенные на мембранах нейронов в центральной нервной системе. Современные препараты позволяют достаточно эффективно бороться с наиболее опасными проявлениями психических заболеваний, но полностью, к сожалению, не вылечивают. Человек, заболевший шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, вынужден принимать терапию пожизненно. Однако не все психические расстройства требуют пожизненной терапии. Существуют так называемые пограничные психические расстройства, например неврозы, а также психические реакции, вызванные тяжелыми экстраординарными событиями, потрясениями. Такие состояния можно вылечить, и человек вернется в прежнее здоровое состояние.
Госпитализация в психиатрический стационар у нас в стране регламентируется Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Согласно этому закону психиатрическая помощь оказывается только в добровольном порядке. Принудительно госпитализировать пациента в стационар можно только по решению суда. Эта процедура проводится в строгом соответствии с законом и в установленные сроки. Без решения суда человек может провести в больнице не более одной недели. Также и выписка. Средний срок нахождения пациента в стационаре определяется его диагнозом и обычно не должен превышать двух месяцев.
Ольга Фадеева
Наши эксперты:
Дмитрий Ольшанский, психоаналитик
Ольга Задорожная. Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
